후원가입신청서[개인용]

					후원번호
후원 신청인					주민등록번호				-
생년월일	년 월 일(양/음)				휴대폰
이메일주소	@				우편물수령방법				□ 직장 □ 자택 □ 이메일 □ 수령거부
우편물수령처
후 원 세 부 내 용
후원기간	□ 일시후원 □ 정기후원
후원종류	□ 기금후원 □ 물품후원 □ 결연후원
후원방법	□ CMS □ 자동이체 □ 직접방문 ※ CMS로 신청하신 분은 빨간 네모칸의 내용을 빠짐없이 작성 부탁드립니다.
후원동의 거래은행	□ 농협		□ 경남	□ 신한		□ 국민	□ 우리			□ 하나		□ 기업	□ 삼성증권
	□ 외환		□ 씨티	□ 부산		□ 대구	□ 광주			□ 전북		□ 제주	□ 동양증권
	□ SC		□ 수협	□ 신협		□ 우체국	□ 카카오			□ 새마을금고
예금주명					후원동의 계좌번호
예금주와의 관계	□ 본인 □ 대리인				예금주주민번호 (대리인의 경우)
후원금액	□ 5,000원 □ 10,000원 □ 20,000원 □ 30,000원 □ 기타( 원)
입 금 일	□ 10일 □ 20일 □ 25일 □ 기타( 일)
후원물품일 경우	품 명							수 량
후원경로	□ 구청/동사무소 □ 지인소개 □ 홍보물/안내문 □ 홈페이지 □ 기타( )
후원동기	□ 사회적 환원을 위해 □ 지역사회에 기여하기 위해 □ 어려운 이웃을 돕기 위해 □ 보람 있는 일을 하고 싶어서 □ 종교적 신념으로 □ 기타( )
후원용도 (후원자선택)	위 후원금은 지역사회와 함께 신이나는 어르신 일자리 창출을 만들어가는 □ 희망동행사업(노인에게 희망을 주는 사업) □ 나눔사업(지역사회와 나누는 사업) □ 동행사업(노인일자리 창출을 통해 함께 가는 사업) 에 쓰이고자 합니다.
위와 같이 밀양시니어클럽의 후원회원으로 가입하고자 본 신청서를 제출합니다. 신 청 일: 년 월 일 신 청 인: (서명)

개인정보동의서(후원자)

우리 밀양시니어클럽에서는 후원신청 가입 서비스 제공을 위한 금융거래정보 제공 및 개인정보 수집·이용을 위하여 개인정보보호법 제 15조(개인정보의 수집·이용) 및 제 22조(동의를 받는 방법)에 따라 귀하의 동의를 받고자 합니다.

▶ 개인정보의 수집·이용 목적: 자동이체(CMS,계좌이체)를 통한 요금 수납, 후원자 관리

▶ 수집하는 개인정보의 항목

1. 개인정보: 성명, 전화번호, 휴대전화번호, 주소, 신청계좌 거래은행명, 출금계좌번호

2. 고유식별정보: 주민등록번호

3. 후원정보(후원종류, 후원금액, 후원방법 등 기타 후원과 관련된 정보)

▶ 보유 및 이용기간: 수집, 이용 동의일 부터 후원, 자동이체 종료일(해지일)까지

▶ 신청자는 개인정보 및 고유식별정보 수집 및 이용을 거부할 수 있습니다. 단, 거부 시 자동이체 신청이 처리되지 않습니다.

개인정보	□ 동의함 / □ 동의하지 않음	고유식별정보	□ 동의함 / □ 동의하지 않음

후원정보	□ 동의함 / □ 동의하지 않음	밀양시니어클럽 마케팅·홍보	□ 동의함 / □ 동의하지 않음

▶ 14세 미만 아동의 경우 부모님의 연락처를 기재해 주시기 바랍니다.

※ 만 14세미만 아동의 개인정보를 처리하기 위해서는 법정 대리인의 동의가 필요하므로, 사전에 부모의 본인 확인 후 개인정보 수집이 집행될 수 있도록 기입(14세미만 가입 버튼, 핸드폰 인증 또는 I-pin등)

성명		연락처

CMS 신청과 관련하여 본인은 개인정보 제 3자(결제기관) 제공을 동의하며 금융거래정보를 출금이체를 신규 신청하는 때로부터 해지 신청할 때까지 상기 수납기관에 제공하는 것에 대하여 「금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률」의 규정에 따라 동의합니다.

◇ 개인정보 제3자(결제기관) 제공 동의 ◇

▶ 개인정보를 제공받는 자:

▶ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적: 자동이체서비스 제공

▶ 제공하는 개인정보의 항목: 거래은행명, 계좌번호, 주민등록번호, 휴대전화번호

▶ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간: 동의일부터 자동출금이체 종료일(해지일)까지. 단, 관계 법령에 의거 일정기간 동안 보관

▶ 신청자는 개인정보에 대해 수납업체가 (                )에 제공하는 것을 거부할 수 있습니다. 단, 거부 시 자동이체 신청이 처리되지 않습니다.

제3자(결제기관) 개인정보 제공에 동의합니다.	□ 동의함 / □ 동의하지 않음

예금주                    (인 또는 서명)

1. 신청인과 예금주가 다른 경우 반드시 예금주의 별도 도장 또는 서명을 받아야 합니다.

2. 인감 또는 서명은 출금통장의 사용인감 또는 서명을 사용해야 합니다.

3. 기존 신청내용을 변경하고자 하는 경우에는 자동이체신청서를 신규로 작성하셔야 합니다.

4. 신청인이 법인사업자인 경우, 개인정보 및 고유식별정보 수집의 이용동의와 개인정보 제3자 제공 동의를 표기하지 않으셔도 됩니다.

□ 상기 본 기관에 후원자로 개인정보 수집 및 활용하는 것에 동의합니다.

년     월     일

본 인:                  (인)

<기관제공용>

후원가입확인서

후원자님의 마음이 전달되는 계좌번호

농협 351-0983-7828-03 밀양시니어클럽

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후원금액		□ 5,000원 □ 10,000원 □ 20,000원 □ 30,000원 □ 기타( 원)
입 금 일		□ 10일 □ 20일 □ 25일 □ 기타( 일)
후원물품 일 경우		품 명		수 량
후원경로		□ 구청/동사무소 □ 지인소개 □ 홍보물/안내문 □ 홈페이지 □ 기타( )
후원동기		□ 사회적 환원을 위해 □ 지역사회에 기여하기 위해 □ 어려운 이웃을 돕기 위해 □ 보람 있는 일을 하고 싶어서 □ 종교적 신념으로 □ 기타( )
후원용도 (후원자선택)	위 후원금은 노인과 함께 가능성을 찾고 지역사회와 노인일자리 창출을 만들어가는 □ 희망사업(노인에게 희망을 주는 사업) □ 나눔사업(지역사회와 나누는 사업) □ 동행사업(노인일자리 창출을 통해 함께 가는 사업) 에 쓰이고자 합니다.
위와 같이 밀양시니어클럽의 후원회원으로 가입되었음을 확인합니다. 밀양시니어클럽 관장 (직인)